尿道狭窄的疗效较以前显著提高。对于前尿道狭窄，目前临床上应用口腔黏膜尿道成形术疗效满意，被大家公认为是治疗前尿道狭窄的金标准。但对于长段前尿道狭窄，口腔黏膜移植物选取较长，手术颇为复杂。对于后尿道狭窄(或闭锁)的治疗，狭窄段切除端端吻合术是标准术式，但对于复杂的后尿道狭窄，由于狭窄段长、局部瘢痕较多、术野位置深、局部解剖层次不清而增加手术难度。本文重点阐述相关技术的注意事项和技术要点。
近年来，尿道狭窄的治疗进入一个突飞猛进的阶段，疗效较以前显著提高。对于前尿道狭窄，由于局部可替代组织的缺乏导致其治疗上较为棘手，目前临床上应用口腔黏膜进行尿道修复的报道日见增多，且近期随访效果满意，被大家公认为是治疗前尿道狭窄的金标准。但对于长段前尿道狭窄，口腔黏膜移植物选取较长，手术颇为复杂。对于后尿道狭窄(或闭锁)的治疗，狭窄段切除、端端吻合术是标准术式，但对于复杂的后尿道狭窄，由于狭窄段长、局部瘢痕较多、术野位置深、局部解剖层次不清而增加手术难度[1]。针对复杂这一类手术的技术问题本文做一简要介绍。
1、前尿道狭窄的手术治疗：口腔黏膜尿道成形术
口腔黏膜上皮层较厚，富含弹性纤维，固有层较薄且非常坚韧，组织弹性好，抗染能力强，适合在较湿的环境中存活。同时口腔黏膜取材方便，两侧颊部黏膜、舌黏膜和下唇黏膜可同时取材，这些特点使其成为较为理想的尿道替代物[3]。
具体手术步骤如[2]下：
(1)麻醉及体位：采用经鼻气管插管全麻，取平卧或截石位。
(2)尿道狭窄段的切开：根据尿道狭窄部位作经阴茎、阴囊或会阴部直切口，逐层切开筋膜至狭窄段尿道海绵体表面，尿道内置入F5-7号输尿管支架管作为切开尿道的引导，腹侧或背侧纵行切开狭窄段尿道，并向两端延伸至0、5cm正常尿道黏膜处，标尺测量狭窄段长度。尿道切开创面用生理盐水湿纱布覆盖。手术转至口腔区域取口腔黏膜。
(3)口腔黏膜的获取：用III安尔碘消毒口腔黏膜，根据所需长度和宽度用无菌记号笔在颊黏膜或舌黏膜上做好标记，选取颊黏膜时，避开腮腺导管开口。黏膜下注射肾上腺素生理盐水(浓度为1:200000)，切取黏膜条，口腔创面5-0可吸收线间断缝合。取下的黏膜条用生理盐水湿润并修剪多余的脂肪和纤维组织，制作成口腔黏膜条备用。
(4)尿道成形：尿道内留置F16~F18硅胶导尿管，在无张力的状态下，用6-0可吸收线将口腔黏膜条缝合于切开的尿道黏膜上，阴茎皮下筋膜层多层覆盖扩大的尿道。
1、1颊黏膜获取
用III安尔碘消毒口腔黏膜，根据所需长度和宽度用无菌记号笔在颊黏膜上做好标记，避开腮腺导管开口。切取口腔颊黏膜条，口腔创面5-0可吸收线间断缝合。取下的黏膜条用生理盐水湿润并修剪多余的脂肪和纤维组织，制作成口腔颊黏膜条备用。
1、2舌黏膜获取
用III安尔碘消毒口腔黏膜，根据所需长度和宽度用无菌记号笔在舌黏膜上做好标记，黏膜下注射肾上腺素生理盐水(浓度为1:200000)，切取口腔舌黏膜条，舌黏膜创面5-0可吸收线间断或连续缝合。取下的黏膜条用生理盐水湿润并修剪多余的脂肪和纤维组织，制作成黏膜条备用。
舌黏膜尿道成形术的特点及优势：取材方便，舌尖缝牵引线后可将舌牵至口腔外，舌左右侧均可良好暴露、取材，且可联合舌尖下方黏膜获取长段舌黏膜。对于大于5cm的前尿道狭窄优先考虑舌黏膜。
1、3黏膜腹侧镶嵌与背侧镶嵌尿道成形术的对比
黏膜腹侧镶嵌尿道成形术是在尿道腹侧纵向切开尿道，扩大狭窄部尿道，在无张力的状态下，用6-0可吸收线将口腔黏膜条缝合于切开的尿道黏膜上，然后用阴茎皮下筋膜层多层覆盖成形尿道。而黏膜背侧镶嵌尿道成形术是先将包皮环切，脱套至阴茎根部，然后将狭窄段尿道海绵体游离至背侧，在尿道背侧纵行切开尿道，以阴茎海绵体白膜为血管床将口腔黏膜条固定于其上，再与切开的尿道黏膜缝合。
口腔黏膜背/腹侧镶嵌成形术的成功率没有明显区别[3]。腹侧成形操作相对简单和治疗效果满意，其缺点是缺乏稳固的着床，使得黏膜新生血管的长入相对困难，移植物存活相对差;由于缺乏良好的机械支撑，在排尿期压力作用下，受供区容易向腹侧突出形成小囊、憩室等，进一步产生排尿滴沥、射精障碍等症状[4]。背侧成形能提供更好的支撑和新生血管形成条件，可降低相关并发症的发生，背侧成形时尿道游离较多，较腹侧成形复杂，创伤稍大[5]。因此，技术条件允许下，我们依然主张在应用口腔黏膜成形术治疗阴茎部尿道狭窄时，移植物应置于尿道背侧。
1、4术后处理
阴茎段尿道修补者用弹力绷带包扎，阴囊和会阴部者加压包4~5d，以后改用普通纱布包扎，术后4周拔除导尿管排尿。术后3天内禁止口腔张合运动，冷盐水或漱口水漱口每日3次，术后4天可流质饮食直至普食。术后应用广谱抗生素5-7天以预防感染。
1、5手术技术要点
手术成功的关键是口腔黏膜移植物存活。因此移植物能否尽快建立新的血液循环和伤口有无感染至关重要。术中应做到：
①尽可能建立一个平整又有良好血供的接收床，对于采用腹侧镶嵌术式，皮下筋膜严密、多层覆盖黏膜移植物至关重要;
②尽量缩短黏膜移植物的缺血时间，是指取下黏膜条至黏膜缝合于尿道黏膜上的时间间隔;
③局部无感染，术后需预防性应用抗生素5-7天。
为提高手术的成功率，手术技术要点具体如下:
(1)口腔黏膜条的要求：获取黏膜宽度一般在1、5～2、0cm左右，黏膜长度根据尿道狭窄长段选取。口腔颊黏膜。口腔黏膜条厚度为全层上皮组织，需将皮下脂肪、纤维组织切除干净，仅留较厚的上皮层，利于黏膜血管化和早期黏膜成活。
(2)获取黏膜条的技术要点：无菌记号笔标记取材部位，在获取口腔黏膜时选用肾上腺生理盐水黏膜下注射，将需游离黏膜部位充分隆起，便于分离黏膜同时利于创面止血，创面明显活动性出血处需电凝止血，可吸收线间断或连续缝合创面。
(3)吻合口狭窄的预防：为避免黏膜与正常尿道黏膜吻合处狭窄，首先狭窄段尿道切开一定要到位。
(4)防瘘处理：对于腹侧黏膜镶嵌术式，可将皮下筋膜层多层覆盖扩大成形的尿道。将筋膜层“多层交替缝合”加盖于黏膜上，目的是提供良好的黏膜接收床，利于黏膜的存活，同时也可有效地预防尿道皮肤瘘的发生。对于背侧镶嵌方式，包皮环切脱套至根部的手术方式能预防术后尿道瘘的发生。
(5)术后对移植区加压包扎4-5天，使移植物与接收床紧密粘合而消除死腔，这对于保证移植物存活至关重要。
2、后尿道狭窄：狭窄段切除、端端吻合术
(1)麻醉及体位：成人采用硬脊膜外腔麻醉，儿童采用全身麻醉。采用过度截石位，臀部垫高，呈斜梯状。
(2)切口及显露后尿道狭窄部位：会阴部倒U切口，两侧达坐骨粗隆前缘，切口上缘至阴茎耻骨前弯处。逐层切开皮肤及皮下组织暴露球海绵体肌(如为再次手术，很难分离出球海绵体肌结构层次，被瘢痕组织所替代)。中线用电刀切开球海绵体肌，显露球部尿道，用血管钳先游离尿道球部后缘与阴茎海绵体之间的间隙，在其深面将球部尿道游离出来并用吊带提起便于操作，用组织剪剪开尿道后缘与阴茎海绵体之间的中线无血管附着处，注意操作时勿损伤海绵体组织。游离时可以发现球部尿道处明显膨大，随后尿道进入尿生殖膈后逐渐变细，提示可能已游离到狭窄或闭锁部位，如无法确定，以“尿道探杆”为指引，辅助“手感”准确辨认狭窄部。
(3)切除尿道狭窄段：在狭窄或闭锁处组织剪离断尿道，离断时尽可能靠近闭锁部位。通过耻骨上膀胱造口，尿道探杆经膀胱颈进入前列腺部尿道，探杆头部很容易从切开的会阴部摸到。以探杆为引导，将近端尿道周围密集的纤维化瘢痕彻底切除。同时修整尿道远端瘢痕。
(4)尿道端端吻合术：确保球部和前列腺部尿道粘膜间无张力的吻合。吻合线可应用4-0或5-0可吸收缝合线，6针缝合或8针缝合。
(5)局部应用抗生素及放置引流片：缝扎或电凝止血，放置引流片位于吻合口一侧，缝合球海绵体肌，缝合皮下筋膜层。垂直褥式缝合皮肤，引流片48小时拔出。
2、1术后常见并发症
常见术后并发症是出血、伤口感染、伤口裂开。复杂性尿道狭窄手术失败的主要原因是吻合口感染导致愈合不良、吻合口裂开及增殖性瘫痕组织形成。防止感染的关键是术前的抗感染措施得力，做好膀胱和废用尿道的冲洗和灭菌。对膀胱造瘘管和导尿管留置时间长者，应及时更换。此外，切口低位引流，会阴部切口加压包扎，都是防止感染的重要措施。
2、2技术要点
技术要点有三：瘢痕彻底切除、黏膜无张力吻合、避免直肠前壁的损伤。
(1)彻底切除尿道周围瘢痕组织：如何彻底切除?采用“手触法”判断并切除瘢痕。在切除瘢痕组织时，用手指触摸局部尿道及周围组织床，若有硬感则提示瘢痕切除不彻底，应达到局部触摸组织柔软，无瘢痕时再行吻合。
近端尿道瘢痕切除及正常尿道粘膜的显露：手术操作关键点在于“探杆内引导”作用。
①“探杆内引导”之一：引导瘢痕组织的切除。通过耻骨上膀胱造瘘口，尿道探杆经膀胱颈，进入前列腺部尿道。手指能触摸尿道探杆的位置，采用电刀逐层切除后尿道周围的瘢痕组织，边切瘢痕边触摸与尿道探杆之间的距离，直至显露后尿道粘膜并切开。使F22-24探杆顺利通过。切除后尿道周围瘢痕，采用“边切除、边触摸”，以判断是否彻底切除。注意不要远离尿道做过多的游离和切除，这样容易损伤直肠前壁。
②“探杆内引导”之二：引导正常后尿道粘膜的显露。经过瘢痕组织的切除，后尿道开口触摸起来比较软，此时利用尿道探杆自由伸缩，局部生理盐水冲洗，可清晰地显露正常的尿道粘膜。能够用中型镊子很轻松的提起粘膜，以便于吻合。
(2)进行无张力吻合。如何达到?两尿道断端吻合时如有张力则可通过充分游离远端尿道，劈开阴茎海绵体中隔，楔形切除耻骨联合下缘的方法以缩短两断端距离。
