糖尿病心肌病的病因尚未完全明了，某些因素如心肌能量代谢紊乱、微血管变化、胶原结构改变、心肌纤维化增加和心脏自主神经病变，可能是造成心肌病变的原因。糖尿病心肌病的病理，在某种程度上与其他心肌病相似，心肌肥厚与心肌纤维化均可见到，有的出现毛细血管基底膜增厚，与微血管瘤的形成。临床上确有一些糖尿病患者，冠脉造影未发现冠状动脉粥样硬化，也无高血压和瓣膜病，却发生充血性心力衰竭，因此考虑心衰的原因可能是糖尿病心肌病，即心肌微血管病变所致。另外，糖尿病患者常具备多个罹患心血管疾病的危险因素，如高血糖、高血脂、高血压、高胰岛素血症，这些也是微血管病变的发病基础，犹如糖尿病视网膜病变与肾病，只是损伤的器官不同。